【記者林明佑/彰化市報導】68歲陳姓獨居老翁,因糖尿病足感染壞死,經彰基醫學中心整合醫療團隊收治後,不僅完成醫療照護,更透過住院中跨團隊評估與協助,順利申請低收入戶並轉院至護理機構,接受照護及復健治療。

▲王志仁醫師表示,彰基提供整合醫學門診及住院病床,結合院內資源跨團隊全人照護,推廣住院整合及轉銜照護模式。(彰基醫院提供)
▲王志仁醫師表示,彰基提供整合醫學門診及住院病床,結合院內資源跨團隊全人照護,推廣住院整合及轉銜照護模式。(彰基醫院提供)

未婚的陳姓老翁,因父母及手足皆已罹癌過世,平日租屋獨居於田中鎮;陳翁有20多年糖尿病史,雖固定遵從醫囑服藥控制,但近日發生腳麻現象,並逐漸嚴重變成劇烈疼痛,甚至影響到生活,才前往員基就醫,再轉由彰基總院收治。

▲王志仁醫師(右)表示,陳翁(左)屬於需跨科別照護的複雜狀況,因此由彰基整合醫療團隊共同照護。(彰基醫院提供)
▲王志仁醫師(右)表示,陳翁(左)屬於需跨科別照護的複雜狀況,因此由彰基整合醫療團隊共同照護。(彰基醫院提供)

收治陳翁的彰基整合醫學科暨老人醫學科主任王志仁醫師表示,彰基總院執行「住院整合暨醫療銜接照護」,設置整合醫學科,提供整合醫學門診及住院病床,結合院內資源跨團隊全人照護,積極推廣住院整合及轉銜照護模式,目前已完成多件複雜個案的收治與轉銜。

▲顏子傑醫師指出,彰基面對高齡化社會的挑戰,以「病人為中心」擬定治療計畫與提供出院轉銜相關資源。(彰基醫院提供)
▲顏子傑醫師指出,彰基面對高齡化社會的挑戰,以「病人為中心」擬定治療計畫與提供出院轉銜相關資源。(彰基醫院提供)

王志仁指出,陳翁左腳體感差、雙眼視力模糊,現又截肢需傷口照護、居家復健等;因此,建議轉至機構安置訓練,能使用助行器下床活動,且病況穩定、自我照護能力提升後,再返家比較安全。

王志仁表示,經過團隊與陳翁共同討論後,現陳翁已順利通過低收入戶申請、出院後入住慈心護理之家,彰基不僅知會村里長持續關心照護,也由個案管理師持續追蹤個案傷口復原、慢性病管理、關心輔具申請下床行走訓練的復能情形、提供後續照護資源等。

陳姓老翁表示,沒想到20幾年的糖尿病,讓自己以為是腳趾頭發炎而已,沒想到結果嚴重到從員基轉院至彰基總院治療。因為口袋沒錢,直接向醫護人員直說:「如果不行,那你就把我送出去,我回家!」

陳翁指出,王志仁醫師他們當下幫忙解決包括住院的費用,然後就這樣住進醫院;這輩子就是此次住院最嚴重,彰基救他一命,如果沒有彰基這樣的話,不知能怎麼辦?這是真實的,非常謝謝彰基。然後我過去安養院那邊,就學著大小號自己來、下個禮拜開始,我應該有辦法自己洗澡,不要再去靠別人了。

彰基整合醫學科主治醫師顏子傑說,台灣進入高齡社會階段,人口結構改變也影響醫師專科化與醫療品質的發展,醫師需以全人的觀點照顧病患。彰基積極推動醫院整合醫學暨醫療銜接照護,建立跨領域之整合照護模式,在病人就醫的每個階段建立橫向資源整合,包括醫師、護理師、藥師、營養師、個案管理師、社工師、關懷師、復健師及佐理員等,共同照護以降低病人反覆就醫及住院,提升醫療體系照護效能

顏子傑指出,並針對病人的需求,透過垂直整合銜接住院及出院後的連續性照護,落實分級醫療與轉診制度。像陳翁的需求,除了在急性期由醫院提供完整醫療之外,更需要協助其出院後照護;因此,彰基整合團隊經跨領域團隊會議後,由團隊協助聯繫相關社會資源、殘障鑑定,並由彰基出院準備小組協助申請長照2.0資源。

顏子傑醫師提醒,多重疾病的病人與其家屬,常在照護上需要耗費心力,但往往無法完整得知可用資源,彰基醫學中心面對高齡化社會的複雜醫療挑戰,除以完整的跨團隊照護,更以「病人為中心」擬定治療計畫與提供出院轉銜相關資源,是高齡社會醫療需求者的後盾。